Stand: 15. September 2026
Praxishinweis: Dieses Formular sollte beim Auftrag telefonisch in Textform bestätigt oder vor Ort ausgefüllt werden. Es ersetzt nicht die Einzelfallprüfung durch den Betrieb. Die Preisangaben müssen mit dem tatsächlich geltenden Preisverzeichnis übereinstimmen.
Kunde / Auftraggeber
Name:
Straße, Hausnummer:
PLZ, Ort:
Telefon:
E-Mail:
Leistungsort, falls abweichend:
Störung / Schadensbeschreibung
☐ Rohrbruch oder Wasseraustritt
☐ Abflussverstopfung oder Rückstau
☐ Heizungsausfall oder Warmwasserausfall
☐ Gasgeruch oder Gasstörung
☐ Sonstige Störung:
Beauftragter Leistungsumfang
☐ Fehlerdiagnose und Prüfung
☐ Sicherheits- und Schadensbegrenzungsmaßnahmen
☐ Vorläufige Reparatur / Provisorium
☐ Dauerhafte Reparatur bis zu einem Gesamtbetrag von [Betrag inkl. USt. eintragen] EUR
☐ Weitergehende Arbeiten nur nach erneuter ausdrücklicher Freigabe
☐ Sonstiges:
Preisinformation
Es gelten folgende, vor Beginn der Arbeiten erläuterte Preisbestandteile:
Anfahrt: [Betrag / Berechnungsgrundlage eintragen]
Arbeitszeit: [Stundensatz inkl. USt. eintragen]
Notdienst-/Zeitzuschlag: [Betrag bzw. Prozentsatz inkl. USt. eintragen]
Material und Ersatzteile: nach tatsächlichem Verbrauch / [abweichende Vereinbarung eintragen]
Spezialgerät / Entsorgung / Fremdleistung, soweit erforderlich: [Berechnungsgrundlage eintragen]
☐ Ich bestätige, dass ich vor Beginn der Arbeiten über die wesentlichen Preisbestandteile informiert wurde.
☐ Ich beauftrage die oben genannten Diagnose-, Sicherungs- und Reparaturarbeiten. Soweit eine weitergehende Reparatur erforderlich wird, erteile ich nur innerhalb der oben angegebenen Freigabegrenze beziehungsweise nach erneuter Freigabe einen Auftrag.
☐ Ich bestätige, dass ich zur Beauftragung der Arbeiten am Leistungsort berechtigt bin oder die erforderliche Zustimmung des Eigentümers, Vermieters oder Verwalters eingeholt habe.
Zusatzangaben bei Verbrauchern außerhalb der Geschäftsräume
Nur bei Verbrauchern und nur bei einem Auftrag außerhalb der Geschäftsräume ergänzen:
☐ Ich habe die Widerrufsbelehrung und das Muster-Widerrufsformular erhalten.
☐ Ich wünsche ausdrücklich, dass die Czerlitzki Haustechnik GmbH vor Ablauf der Widerrufsfrist mit den oben angekreuzten Arbeiten beginnt. Mir ist bekannt, dass ich bei einem Widerruf einen angemessenen Betrag für bis dahin erbrachte Leistungen zahlen muss.
☐ Bei einem ausdrücklich angeforderten Notdiensteinsatz zur dringenden Reparatur oder Instandhaltung beauftrage ich ausschließlich die zur unmittelbaren Schadensbegrenzung oder Wiederherstellung der Grundfunktion erforderlichen Maßnahmen. Weitergehende Leistungen erfordern meine gesonderte Freigabe.
Auftrag und Arbeitsbericht
Ort, Datum, Uhrzeit:
Unterschrift Kunde / Auftraggeber:
Arbeitsbericht durch Czerlitzki Haustechnik GmbH
Beginn:
Ende:
Durchgeführte Arbeiten / verwendetes Material / verbleibende Einschränkungen:
Unterschrift Kunde als Bestätigung der dokumentierten Arbeiten und Entgegennahme einer Ausfertigung:
Verwandte Dokumente: AGB · Widerrufsbelehrung · Notdienst